กรุณากรอกรายละเอียดเพื่อสมัครเข้าใช้งานระบบให้ครบถ้วน

ประวัติส่วนตัว
* เลขที่บัตรประชาชน :
* ชื่อ : * นามสกุล :
รหัสพนักงาน : ตำแหน่ง :
* สังกัด :
* หน่วยงานที่สังกัดอยู่ :

ที่อยู่
* เลขที่ : หมู่ที่ :
อาคาร : ซอย :
* ถนน : * แขวง/ตำบล :
* เขต/อำเภอ : * จังหวัด :
* รหัสไปรษณีย์ :
* Email :

เอกสารที่แนบมาด้วย
หลักฐานประกอบการพิจารณา :   สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือ
 สำเนาบัตรประจำตัวข้าราชการ
 อื่นๆ กรุณาระบุ :
* หลักฐานแนบ :   (หากมีเอกสารแนบมากกว่า 1 ไฟล์ กรุณารวมทุกไฟล์ไว้ใน Folder เดียวกัน แล้วทำเป็น zip ไฟล์)
* ผู้ยื่นเรื่อง : 
 

   
 
Bestview with internet explorer 6.0 or later in 1024x768 resolution or above medium font
©Copyright 2004 National Health Security Office. All right reserved.